临床医案二十九【不寐·肝气郁结证（失眠）】

　　张某，女，33岁。12月5日初诊。

　　主诉：失眠二、三年。现症状：入睡困难，睡眠易惊，急躁易怒时加重，时乳房胀痛，痛经，月经周期正常，经色正常，量少，有血块，饮食正常，大便粘滞。舌淡红少苔，脉弦。中医诊断：不寐(肝气郁结证)。西医诊断：失眠。治法：疏肝解郁，行气宁神。处方:柴胡15g，当归10g，白芍15g，龙骨30g，牡蛎30g，陈皮20g，茯神20g，香附20g，龙眼肉20g，合欢花20g，首乌藤20g，五味子10g，半夏15g，夏枯草20g，甘草15g。7剂，每日1剂，水煎400毫升，早晚分服。

　　12月12日二诊：服药后睡眠较好，饮食二便正常，但自觉后背有粉刺，咽干，鼻腔涕中有血丝，偏头痛，舌淡红少苔，脉弦。上方加麦冬20g，川芎15g，栀子10g，去龙骨、牡蛎。7剂，每日1剂，水煎400毫升，早晚分服。

　　12月19日三诊：症状均有缓解，效不更方，继进14剂上方，诸症尽除。

　　医嘱：“愈后防复”，继服解郁安神丸以资巩固，随访至今未再复发。

　　[病案分析]不寐的病名，最早在《难经﹒第四十六难》：“老人血气衰，肌肉不滑，荣卫之道涩，故昼日不能精，夜不能寐也。故知老人不得寐也。”从气血虚衰、营卫不足而神失所养进行论述。《素问.逆调论》记载：“胃不和则卧不安”。后世医家引申为凡脾胃不和，痰湿、食滞内扰，以致寐寝不安。《伤寒论》：“少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之”。从肾阴亏虚，心火亢盛，心肾不得相交而论不寐。清﹒唐容川《血证论》说：“肝病不寐者，肝藏魂，人寤则魂游于目，寐则魂返肝，若阳浮于外，魂不入肝，则不寐，其证并不烦躁，清醒而不寐，宜敛其阳魂，使入于肝。”从肝的疏泄失常、阴阳失调而阳不入阴而致不寐。不寐的病位在心，与肝、肾、脾胃等脏腑功能失调有密切关系。临床实践中，肝气郁结证之不寐，常与急躁易怒、紧张情绪、压力过大等精神因素有关，肝的疏泄功能失常，常可影响到脾胃升降失调，出现食少纳呆，胃胀，嗳气，或恶心，反酸，或便秘等。治法宜行气疏肝、解郁安神为主，根据具体情况辅以健脾和胃，临床疗效显著。

　　本病案之患者因长年情绪易激动，致肝气郁结，气机失调，气血失和，导致不寐。故以疏肝解郁，行气宁神之治法。处方以柴胡入肝，和解气机升降，龙骨、牡蛎重镇安神，引阳入阴，为君药;香附疏肝解郁、茯神宁心安神，当归、白芍养血和血，龙眼肉、五味子、首乌藤、合欢花益心宁神，为臣药;以半夏、陈皮健脾化痰，夏枯草解郁散结，清泻肝火为佐，甘草益气健为使，调和诸药。全方以行气疏肝解郁为主，调和气血为辅，使不寐得以痊愈。