临床病案二十六【心悸 气虚痰凝血瘀证（心律失常）】

　　佟某，女，42岁。4月18日初诊。

　　主诉：心悸、乏力1周。现症状：患者1周前劳累后心悸反复发作，活动后加重，休息可缓解，乏力明显，时伴有胸闷气短，心前区不适，手足凉，饮食如常，睡眠欠佳，大便不成形，日2-3次。舌淡红，有齿痕，脉结。既往有心律不齐病史。血压：130/70mmHg，心率：50次/分，律不齐。心电图：窦性心动过缓。中医诊断：心悸(气虚痰凝血瘀证)。西医诊断：心律失常。治法：益气通阳，祛痰化瘀。处方：太子参20g，黄芪15g，炙甘草15g，五味子10g，麦冬20g，桂枝10g，生地20g，干姜6g，丹参15g，川芎15g，赤芍15g，瓜蒌20g，橘红20g，厚朴15g。7剂，每日1剂，水煎400毫升，早晚分服。

　　4月25日二诊，心悸、胸闷、气短明显改善，乏力减轻，饮食如常，大便日2次，略溏，舌淡红，有齿痕，脉沉缓。上方加砂仁10g，以温中化湿行气，继服14剂，水煎服。嘱其避风寒、畅情志，节饮食，注意休息。

　　其后，患者自觉症状大为好转，不愿再服汤剂，给予参松养心胶囊服用。

　　[病案分析]心悸发作时常伴有胸闷、气短，甚则喘促，晕厥等症状，每因情志不遂、或劳累过度而诱发。郑师认为，正气亏虚是心悸的主要因素，如气虚、血虚、阴虚、阳虚均可作为发病之本;标实主要为痰浊、瘀血、或气滞、寒凝。其中，以痰、瘀最为突出，痰浊闭塞胸阳，或痰火扰乱心神，或瘀血阻滞心脉，或痰瘀互结于心，均可导致心悸的发生。心悸的病位在心，与肝、脾、肾密切相关，辨证首先当辨虚实，治疗上以益气、养血、滋阴、温阳，兼以活血、化痰、通络等。

　　本病案患者中年女性，劳累过度，“劳则气耗”，心气不足，无以运血，心阳亏虚，推动无力，则好发心悸、气短、脉结。气虚津液运行无力，津停成痰，痰阻脉道，脉道不畅，血行瘀滞，痰浊瘀血互结，阻滞心脉故胸闷。气虚则乏力，动则耗气故活动后症状加重。气虚日久阳亦虚，阳气不足，肢体经脉失于温煦，则手足发凉。结合舌脉，辨证为阳气亏虚，痰阻血瘀之证。治以炙甘草汤为主方加减，方中太子参益气健脾、黄芪益气升阳，二者为补气之长，气旺则血行瘀除痰去。桂枝温经通脉，助阳化气，配炙甘草辛甘化阳，配干姜辛行温通，温心阳，通血脉。丹参、川芎、赤芍养血活血，瓜蒌、橘红、厚朴化痰行气。生地滋阴养血，“补五脏内伤不足，通血脉，益气力”，五味子、麦冬益气养阴，三药合用，一补一润一敛。全方诸药，温补中佐以清热，补血中佐以行气活血，温阳不助热，补血不碍血，滋而不腻，散中有收，气血充足，则痰浊、瘀血不易生，再适当配伍行气活血祛痰之药，则心脉通畅，心血得养，心气得充，心神得宁，心悸自止。