临床医案二十【哮喘·风寒外束证（过敏性哮喘）】

　　纪某，女，51岁。10月31日初诊。

　　主诉：咳痰、喘息，喉中有声3个月。现症状:自今年7月感冒后即出现反复咳嗽，咳痰，痰白粘稠，喘息，呼吸困难，喉中有声，胸闷，饮食二便如常，夜寐一般，舌淡红白苔，有齿痕，脉沉缓。口服多种西药不见好转，遂求中医诊治。既往史：过敏性鼻炎多年，鼻息肉术后。查：肺CT未见异常。中医诊断：哮喘(风寒外束，痰浊壅肺证)。西医诊断：过敏性哮喘。治法：降气化痰，止咳平喘。处方：苏子15g，半夏15g，前胡15g，厚朴15g，款冬花20g，白果15g，麻黄5g，桑白皮20g，陈皮20g，茯苓20g，瓜蒌20g，紫苑20g，五味子10g，干姜6g，细辛5g，芦根15g，甘草15g。7剂，每日1剂，水煎400毫升，早晚分服。嘱患者注意保暖，禁食肥甘厚腻、辛辣之品。

　　11月7日二诊：呼吸困难明显好转，咳嗽、咳痰、喘息有所减轻，喉中已无痰鸣，饮食及二便如常，睡眠正常，舌脉同前。现症状减轻，上方去干姜、细辛，继服14剂。

　　11月14日三诊：咳嗽咳痰、喘息明显缓解，无胸闷，睡眠好，舌淡红白苔，略有齿痕，脉沉缓。前方再服1周，以巩固疗效，嘱患者避免风寒及劳累，饮食适度。

　　[病案分析]哮喘的病变脏腑主要涉及肺、脾、肾三脏，其病因病机为宿痰内伏于肺，因外感、饮食、情志、劳倦等触发，致痰阻气道，肺失肃降，肺气上逆，痰气搏击于咽喉，正如《证治汇补·哮病》说：“因内有壅塞之气，外有非时之感，膈有胶固之痰，三者相合，闭拒气道，搏击有声，发为哮病”。郑师根据哮病的病因病机及发病特点，治疗上主要以降气祛痰平喘为原则，临证中善于运用苏子降气汤、定喘汤、射干麻黄汤、小青龙汤等加减，注重辨虚实、辨寒热、辨脏腑，发作时驱邪以治其标，平时扶正以固本。

　　本案中患者过敏体质，素体虚弱，加之病后调理不当，肺脾肾功能失调，肺不能布散津液，脾不能运化精微，肾不能蒸化津液，以致津液凝聚成痰，伏藏于肺，成为了发病的“夙根”，加之感受外寒，引动“伏痰”，痰随气升，气因痰阻，痰气壅塞于气道，故咳嗽痰多气急;肺气宣降失常则喘息;痰气相互搏击于咽喉故喉中有声;宿痰伏于肺，痰于气交阻于胸中，胸中气机不利则胸闷;舌淡红白苔，有齿痕，脉沉缓为气虚生痰湿之象。治疗上以苏子降气汤和小青龙汤加减，方中苏子降气平喘，化痰止咳，半夏降逆祛痰，厚朴降气平喘，宽胸除满，前胡宣肺下气，祛痰止咳，共为君药。麻黄宣肺平喘，解表散邪，白果敛肺定喘，祛痰止咳，两药合用，一散一收，既能增强平喘之功，又可防麻黄辛散太过耗伤肺气，款冬花、紫苑降气化痰止咳，桑白皮清肺化痰止咳，茯苓、陈皮、浙贝母加强化痰之力，共为臣药，协助君药加强平喘祛痰之功。五味子收敛肺气，干姜、细辛温肺化饮，芦根清热生津以防温散之药助热伤阴，共为佐药。甘草和中而调药，为使药之用。诸药合用，有散有收，寒温并用，兼顾内外，共奏降气化痰，止咳平喘之功，使外寒得解，痰湿得去，肺气得降，则咳痰喘诸证自除。