临床病案十八【吐血·脾不统血证（上消化道出血）】

　　付某，男，46岁(4月18日初诊)

　　主诉：近半年吐血3次，住院时给予止血、输血治疗。现症状：吐血，少则一口，多则呕出，吐血缠绵不止，时轻时重，血色暗淡，伴有胃脘嘈杂，食少，时口苦，倦怠乏力，二便如常，腰酸，易急躁生气，眠差。舌淡红白腻苔，脉沉细弱。既往史：肝硬化门静脉高压病史8年。中医诊断：吐血(脾不统血证)。西医诊断：上消化道出血。治法：健脾益气止血。处方：黄芪20g，茯苓20g，炒白术15g，香附15g，枳壳15g，白及15g，地榆炭15g，焦神曲15g，炙甘草15g。7剂，每日1剂，水煎400毫升，早晚分服;三七3g，冲服，日1次。

　　4月25日二诊，药进7剂，患者病情好转，不再吐血，已无胃部症状，但仍腰酸，舌脉同前，上方加山萸肉20g、山药20g。7剂，水煎服。

　　5月9日三诊，病情好转，已无口苦，但觉腰酸乏力，舌淡红，白苔，脉细弱，上方加党参20g、枸杞子20g。10剂，水煎服，日两次，每剂药服用一天半。

　　5月23日四诊，腰酸乏力症状较前好转，舌脉同前。效不更方，处方同前，10剂，煎服法同上。

　　五诊、六诊，患者病情大为好转，但时有乏力症状。调整处方：黄芪15g，白及10g，香附15g，神曲15g，14剂，颗粒剂，日一剂，冲服。服用2月余。

　　8月8日七诊，患者胃部无不适症状，但时有乏力，身痒症状，舌淡红，苔白腻，脉弦缓，上方加党参20g、蝉蜕15g，14剂，日一剂，冲服。

　　9月28日八诊，患者偶有进食后胃部不适，无胃疼，无吐血，乏力较前好转，无身痒，纳可，寐可，二便可。舌淡红，苔白腻，脉弦缓，上方去蝉蜕15g，14剂，日一剂，冲服。

　　10月12日九诊，患者近半年无胃疼，无吐血等症状，无明显腰酸乏力，舌淡红苔白，脉弦缓。处方黄芪15g，白及10g，炒白术10g，枳壳10g，袋装颗粒，日一剂，冲服，继进30剂，诸症尽除。

　　医嘱：嘱患者忌饮酒，忌辛辣，忌生冷硬食。注意情志、饮食、起居。

　　[病案分析]早在《内经》即对血的生理及病变有较深入的认识，有关篇章对呕血、血溢、血泄等病证多有记载，并对引起出血原因及部分血证预后有所论述。《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治》最早记载了泻心汤、柏叶汤等治疗吐血的方剂，沿用至今。后世，《济生方·失血论治》认为失血可由多种原因导致：“所致之由，因大虚损，或饮酒过度，或强食过饱，或饮啖辛热，或忧思恚怒”，而对血证的病机，则强调因于热者居多。《景岳全书·血证》对血证的内容作了比较系统的归纳，将引起出血的病机提纲挈领地概括为“火盛”及“气虚”两个方面。《先醒斋医学广笔记·吐血》提出了著名的治吐血三要诀，强调了行血、补肝、降气在治疗吐血中的重要作用。《血证论》为论述血证专书，对各种血证的病因病机、辨证论治均有许多精辟论述，该书所提出的止血、消瘀、宁血、补血之治血四法，确实是通治血证之大纲。病因病机多由感受外邪、情志失调、饮食不节、劳倦过度、久病等所致，脉络损伤或血妄行，血液溢出脉外出血。辨证论治以胃热壅盛、肝火犯胃、气虚血溢为主;其病位主要在胃，涉及肝脾，本虚标实。本虚以气虚、阴虚、血虚为多见;标实以胃热、肝火、瘀血为多见，又常相互为病，虚实夹杂，故治法各异。胃与肝脾有密切关系，脾胃以膜相连，《难经·四十二难》说：“脾裹血，温五脏”，这里的裹指包裹血液，勿使外溢，后世多解释为脾统血，尤重气的固摄作用。《金匮要略注》说：“五脏六腑之血，全赖脾气统摄”，故吐血者，皆与脾的气血失调相关。肝之经脉，“属肝络胆夹胃”，故肝病横逆脾胃，或脾胃虚弱，肝木偏盛，由大怒诱发，气火伤及胃络，可致呕血，如《灵枢·百病始生》：“怒则气上，甚则呕血及飧泻”。临床实践中，肝硬化并发食管胃底静脉曲张破裂出血患者，多有此证。

　　本例患者肝病日久，肝病传脾，脾气虚弱，不能统摄血液，以吐血、胃脘不适症状就诊，伴有明显倦怠乏力等症状，辨证为脾胃气虚，治疗以益气健脾为主，兼以止血。方中以益气健脾之黄芪为君，四君子汤之茯苓、白术、甘草为臣，以地榆炭、白及、三七止血，以香附、枳壳疏肝理气，焦神曲消食化滞为佐使，诸药并用，方中补中有通，标本兼治，使吐血得以痊愈。