临床医案十三【胸痹心痛•痰浊血瘀证（冠心病心绞痛）】

　　吕某，男，49岁。8月7日初诊。

　　主诉：胸闷、气短2年，加重月余。患者2年前反复发作胸闷、气短，于2017年10月18日行冠脉造影检查示：左前降支动脉狭窄>75%，置入一枚支架，并服西药维持治疗。近1个月胸闷、气短加重，无明显胸痛，伴有乏力感，胃脘嘈杂、反酸，为求中医治疗遂来诊。现症状：胸闷、气短，时作时止，乏力，胃脘嘈杂，烧心反酸，形体肥胖，饮食、二便如常，眠可。既往史：高血压、糖尿病病史，长期吸烟、饮酒史。舌淡红，苔白腻，脉沉缓。查心电图：ST-T改变。中医诊断：胸痹心痛(痰浊血瘀证)。西医诊断：冠心病心绞痛。治法：益气活血，化瘀祛痰。处方：黄芪15g，党参20g，茯神20g，丹参20g，百合20g，乌药15g，砂仁10g，川芎15g，赤芍15g，红花10g，香附20g，瓜蒌20g，薤白10g，半夏15g，黄连10g，厚朴15g，陈皮15g，甘草15g。7剂，每日一剂，水煎300毫升，早中晚分服。

　　8月14日二诊，胸闷、气短略改善，仍时有发作，乏力，胃脘不适减轻，饮食及二便如常，舌脉同前。效不更方，上方继服7剂，水煎服，并予三七粉3g/次，日一次冲服，以加强活血化瘀之力。

　　8月21日三诊，患者胸闷、气短症状明显好转，偶有胸闷、乏力，胃脘不适明显好转，饮食、二便如常，眠可，舌淡红，苔白腻，脉沉缓。上方加菖蒲15g，竹茹15g，加强祛痰之力;当归15g以养血活血，继进14剂。

　　9月11日四诊，患者诸症尽除，无胸闷、气短及乏力、胃脘嘈杂、烧心反酸等不适症状，舌淡红，苔薄白，脉缓。嘱其继服麝香保心丸以巩固治疗，适当运动，避风寒、畅情志，减重，戒烟酒，控制好血压、血糖。

　　[病案分析] 胸痹心痛的病位在心，却与肝(胆)、脾(胃)、肾密切相关。其病因病机复杂，总属本虚标实之证，以气血阴阳亏虚为本，以阴寒、气滞、痰浊、血瘀为标，多由饮食不节、情志所伤、劳伤等，导致心肝脾肾亏虚，脏腑功能失调，产生气滞、血瘀、痰浊等病理产物，同时又作为致病因素，导致气滞血瘀或痰瘀互结等交互为患，既可以单一病理因素引起，又可多个病理因素夹杂致病，最终导致血脉痹阻，心脉瘀滞不通而发病。郑师根据“气病百病生”“百病多有痰作祟”及“痰瘀同源”理论，认为在气虚的基础上，津血运行无力，津聚成痰，血滞成瘀，痰瘀内停，脉络壅滞，痰瘀交阻，形成痰阻血瘀临床最为多见的虚实夹杂证，而痰与瘀作为两种常见的病理因素，二者胶结日久又可蕴而成毒，变生另一种病理产物，形成“痰瘀毒蕴”多个病理因素相兼为病。

　　本病案患者平素饮食不节，嗜食肥甘厚味，脾胃受伤，“脾为生痰之源”，脾胃气虚，失于健运，痰湿内生，故有气短、乏力、形体肥胖。“气为血之帅”，气行则血行，气虚无以运血，且津血同源，同行于脉道，均赖气之推动，气虚痰浊内生，脉道不畅，血行瘀滞，则瘀血与痰浊阻滞心脉故胸闷。痰瘀胶结日久化生热毒，阻滞胃脘则胃脘嘈杂、反酸。谨守气虚痰瘀毒蕴结的病机特点，治疗上给以益气活血，化瘀祛痰兼以解毒。方中黄芪、党参补气，“气旺则血行”，黄芪善补胸中大气，大气旺则痰化、瘀通、毒散，即“大气一转，其结乃散”之谓，二者共为君药;瓜蒌、薤白、半夏化痰散结，陈皮、乌药、香附、厚朴、砂仁、茯神理气化痰，见痰休治痰，以理气为先，且气行则血行，以助化瘀祛痰之功，共为臣药;丹参、红花、川芎、赤芍活血化瘀，黄连清热解毒，针对痰瘀毒三种病理产物逐一化解，百合清心安神，共为佐药;甘草解毒，调和诸药，为使药。全方益气行气，化痰理气，活血养血，扶正解毒，寒温并用，在行气血、化痰瘀、祛毒邪的同时不忘顾护正气，通中有补，祛邪而不伤正。二诊、三诊中随证加减，以加强化瘀祛痰之力，诸药相辅相成，既治其标，又疗其本，故而显效。