临床医案四【皮痹•卫气失和证（线状硬皮病）】

　　丁某，女，24岁。于2018年4月11日初诊。

　　主诉：腰腹、大腿皮肤大片淡紫暗色沉着斑12年。症见：2006年初起，在医大二院诊疗，疑似硬皮病，皮肤病理：符合轻度硬皮病改变，自身抗体类正常。后去北京协和医院特需专家门诊：同意上述诊断意见，服用院内制剂复松片(鬼箭羽、当归、红花、川芎等)治疗，皮肤色素斑呈片状，逐渐增大，现腰腹部，大腿后外侧均有，自觉畏寒肢冷，不痛不痒，余无异常。舌淡红少苔，脉沉缓。实验室检查(医大一院)：抗核抗体(ANA)：阳性(+)，核颗粒型(HX)：1：320(+)。皮肤病理诊断报告：符合硬皮病。西医诊断：线状硬皮病。中医诊断：皮痹。辨证：肺气卫气失和，皮肤络脉气血阻滞。治法：益气补肺，化瘀通络，温阳散寒。处方：黄芪15g，红景天10g，茯苓20g，炒白术15g，桑白皮15g，大腹皮15g，川芎15g，赤芍20g，红花10g，鸡血藤20g，杜仲15g，甘草15g。14剂，每日二次，开水冲服。

　　4月25日二诊，服药后无不适感觉，饮食二便正常，月经刚刚结束，但曾有过半年未来月经，形体肥胖，卵巢子宫彩超结果：多囊卵巢综合征。舌脉同前。上方加陈皮20g，丹皮15g，杜仲改10g。21剂，每日二次，开水冲服。

　　7月11日三诊，服药后症状好转，饮食二便正常，舌脉同前，手足偏冷。上方去红花，赤芍改15g，加当归10g，牛膝10g。14剂，每日二次，开水冲服。建议做血常规、自身抗体系列。血常规结果无明显异常。抗核抗体(ANA)：1：100核仁型。

　　8月22日四诊，皮疹颜色变浅，但有新皮疹(左下肢前侧)，口中异味，饮食二便如常，舌淡红薄苔，脉缓。复查：抗核抗体(ANA)：阳性，核颗粒型：>1：100(+)，核仁型：1：100(±)。上方加麦冬20g，焦神曲15g，茯苓皮15g。14剂，每日二次，开水冲服。

　　2019年1月23日五诊，医大一院皮肤科耿龙主任会诊。皮肤病理：符合硬斑病，抗核抗体+1：100。无新生皮疹，手足温和，饮食二便如常，眠可，舌淡红少苔，脉弦缓。上方去杜仲、红景天。14剂，每日二次，开水冲服。

　　医嘱：注意防寒保暖，避免潮湿，情志和调。

　　[病案分析]“皮痹”病证名，首见于《内经》，如《素问·痹论》：“以冬遇此者为骨痹……以秋遇此者为皮痹”“皮痹不已，复感于邪，内舍于肺”，指出其病因是由风、寒、湿三气所致，外在表现为皮肤络脉痹阻，内在病位在肺。并指出皮痹症状：痹“在于皮则寒”。《圣济总录·诸痹门》详细地阐述皮痹的病因病机及症状：“风寒湿三气杂至，合而为痹。以秋遇此为皮痹。盖肺主皮毛，于五行为金，于四时为秋，当秋之时，感于三气，遂为皮痹。盖正言其时之所感者尔，固有非秋时而得之者，皮肤不营，而为不仁，则其证然也。”

　　“皮痹”相当于西医的硬皮病，本病是一种以皮肤炎性、变性、增厚和纤维化进而硬化和萎缩为特征的结缔组织病，根据皮肤受侵犯的程度，硬皮病可以分为局限性硬皮病和弥漫性硬皮病。本病案所见西医病理的硬斑病，属于局限性硬皮病。

　　生理方面，肺主皮毛，脾主肌肉，肺与脾相表里。肺宣发肃降，脾散精“灌溉四旁”。肺脾条达，则腠理开合有度，水谷精微得以布散周身，外达皮毛，濡养肌肤。肺与肾金水同源。肺主呼气，肾主纳气。肺为水之上源，肾为主水之脏。如《医医偶录》所言：“肺气之衰旺，全恃肾水充足。”此外，卫气为人体肌表之屏障，源于中焦，宣于上，达于下，《灵枢·本藏》言其能“温分肉，充皮肤，肥腠理”，是肺脾肾三脏与皮毛之间的重要枢纽。

　　皮痹病因多由先天禀赋，卫表不固，营血不足，外感风寒湿邪，痹阻肌表所致，病机多与肾阳不足，寒湿凝聚，气滞血瘀，阻滞络脉为主。病位在皮肤，肺外合皮毛，故病久可内舍于肺，累及他脏。病证有虚实之分，实证以寒湿内阻、气滞血瘀为主;虚证以肺卫不固、脾肾阳虚、气血亏虚为主。如肺失宣降，脾失健运，肾阳虚衰，则气血化生无缘，阳虚寒凝，温煦失司，气血运行不畅，血液不能外达肌表，而致肌肤失荣，枯槁晦暗。常见虚实错杂，故治法各异。

　　在临床实践中，中医治疗皮痹独具特色。依据“肺主皮毛”“卫气和则分肉解利，皮肤调柔，腠理致密”理论，常以补益肺气、调和卫气为原则，并结合中医学“取象比类”思维，“同声相应，同气相求”之意，配合“以皮治皮”之法，多用大腹皮、桑白皮、大腹皮、牡丹皮、茯苓皮、陈皮等取效。

　　本病案患者幼年患病，今已12载。初期多为卫表不固，营卫失和，风寒湿之邪，流注肌肤。随病程延长，逐渐累积阳气，络脉阻滞，温煦失司，气血运行不畅。故处方中黄芪、红景天、茯苓、白术以补益肺气、调和卫气;酌加川芎、红花、牛膝、鸡血藤以活血化瘀通络，配以桑白皮、大腹皮、牡丹皮、茯苓皮、陈皮“以皮治皮”，纵观全方表里同治，内外兼顾。经治疗，该患者现病情控制平稳，原皮肤沉着斑明显渐淡，且无新生皮疹出现。