临床医案一胃脘痛•脾胃气虚证（慢性浅表性胃炎）

       金某，女，58岁。2017年9月19日初诊。

　　主诉：胃脘痛，反酸，时轻时重2年余。现症状：胃脘胀痛，按之则缓，反酸，少嗳气，食少纳呆，腹胀，周身乏力，寐可，大便溏，小便可。舌淡红胖大，苔白腻，脉弦缓。西医诊断：慢性浅表性胃炎。中医诊断：胃脘痛，辨证：脾胃气虚证。治法：益气健脾和胃。处方：黄芪20g，茯苓20g，白术15g，苏梗20g，陈皮20g，丹参20g，川芎15g，香附20g，小茴香10g，厚朴15g，半夏15g，焦神曲15g，枳实15g，甘草10g。14剂，每日1剂，水煎400毫升，早晚分服。

　　10月10日二诊：药进14剂，胃脘疼痛明显减轻，余症悉减，但仍便溏，去半夏，加莲子15g，白豆蔻20g，山药30g，薏苡仁30g。14剂，服法同上。

　　10月31日三诊：诸症均缓解，时有头痛，右胁痛，牙龈出血。加蔓荆子15g，菖蒲15g，郁金15g，白及6g，继进14剂，诸症尽除。

　　[病案分析] 胃脘痛之名，最早记载于《内经》，如《灵枢·邪气脏腑病形》：“胃病者，腹胀，胃脘当心而痛。”《内经》提出，胃脘痛的发生与脾胃、肝等脏腑有关，还提出寒邪、伤食致病说。唐宋以前的医籍，多将胃脘痛与心痛混为一谈。金元时期，补土派的代表医家李东垣《兰室秘藏》首立“胃脘痛”一门，将胃脘痛明确与心痛区分，使胃脘痛成为独立的病证。明清时期，对治疗胃脘痛的研究更加深入，如《医学正传》说：“古方九种心痛，……详其所由，皆在胃脘，而实不在于心也。”“气在上者涌之，清气在下者提之，寒者温之，热者寒之，虚者培之，实者泻之，结者散之，留者行之。”《医学真传·心腹痛》还指出要从辨证去理解和运用“通则不痛”之法。

　　胃脘痛多见于西医学的急性胃炎、慢性浅表性胃炎、消化性溃疡、胃痉挛、胃下垂、胃粘膜脱垂症、胃神经官能症等疾病。

　　胃脘痛的临床表现，常见有胀痛、刺痛、掣痛、隐痛、灼痛、冷痛等。胀痛多见于气滞，亦有脾虚运化无力的真虚假实者;刺痛多见于瘀血;掣痛多见于胃寒，寒邪直中，寒性收引，故胃腑紧缩挛急;隐痛多见于虚证，如脾胃气虚，常伴有喜按，按之则舒;灼痛多见于胃热、胃火，有虚、实之别;冷痛多见于胃寒，虚则脾胃虚寒，常喜暖且喜按，实则寒邪直中，喜暖而拒按。常伴有食欲不振、恶心呕吐、吞酸嘈杂等症状。病因病机多由于寒温不适、饮食失宜、情志内伤、劳倦过度、或久病脾胃虚弱等所致。中医学辨证，以虚实、寒热、气血、升降为纲领。虚证多见于久病体虚者，其胃痛隐隐，痛势徐缓而无定处，时作时止，痛而不胀，或胀而时减，饥饿或过劳时易诱发疼痛或致疼痛加重，揉按或得食则疼痛减轻;实证多见于新病体壮者，表现为胀痛、刺痛，痛势急剧而拒按，痛有定处，食后痛甚;寒证多见胃脘冷痛，因饮冷受寒而发作或加重，得热痛减，遇寒痛增;热证多见胃脘灼热疼痛，进食辛辣燥热食物易于诱发或加重等。胃脘痛初痛在气，有气虚、气滞、气逆、气陷之不同;久痛在血，则多见瘀血，痛有定处，拒按，伴食后痛增，舌质紫暗，舌下脉络紫暗迂曲。脾主升清而胃主降浊，脾胃升降为气机运动之枢纽，故《吴医汇讲》强调：“治脾胃之法，莫精于升降”。

　　本案例为胃脘痛脾胃气虚证，治宜益气健脾和胃。方中用白术、茯苓、甘草以健脾益气;脾主升清，升则健;胃主降浊，降则和，黄芪、蔓荆子以升清为主，半夏、枳实以降气为用;特设升清降浊两组药物协调中焦气机;厚朴、陈皮、苏梗、香附理气化滞，丹参、川芎化瘀止痛;少用小茴香以温中和胃，全方有升有降，补中寓通，调理气机，兼和血络，故脾运健、胃纳增、湿浊化。如有便溏，为脾虚湿盛，则加白豆蔻、山药、薏苡仁健脾渗湿而收效。